1

Одна з найбільших перешкод на шляху прогресу — небажання вчитися на помилках

Невдачі бувають різні — серйозні й ні, але з ними стикаються всі люди та галузі без винятку. Від того, як ми ставимося до невдач, залежить те, до чого ми прийдемо — до успіху або повторення помилок.

Автор порівнює дві галузі: авіацію та охорону здоров’я. Ці дві галузі мають відмінності в психології, культурі та структурі. Але головне — їхнє ставлення до невдач.

У галузі авіаперевезень ставлення до помилок та невдач особливе. Кожна помилка докладно вивчається завдяки «чорним ящикам». Кожен літальний апарат обладнаний двома такими ящиками: один записує сигнали, що подаються автономним електронним системам, а другий записує розмови в кабіні екіпажу. У разі події дані з ящиків виймаються та ретельно аналізуються. Потім робляться висновки, з якими можуть ознайомитись усі зацікавлені люди.

Завдяки «чорним ящикам» та ретельним розслідуванням авіація досягла високого рівня безпеки. Коли авіація лише розвивалася, гинуло дуже багато льотчиків (втрати в школах військової авіації доходили до 25 %). У 2013 році за даними Міжнародної асоціації повітряного транспорту на 2,4 млн польотів припадала одна авіакатастрофа.

Люди, що працюють в авіації, намагаються підвищити безпеку в різний спосіб. Нові пропонування та зауваження надходять практично щотижня. Недоліки не намагаються приховати, а ставляться до них уважно. Наприклад, раніше під час посадки часто виникали аварійні ситуації через те, що замість перемикача закрилків пілоти перемикали важіль відкриття шасі. Декілька пілотів повідомили, що ці важелі розташовуються поруч і мають абсолютно однаковий вигляд. І замість того, щоби прибрати закрилки, пілоти втягували шасі. Після ретельного аналізу вид важелів було змінено: на перемикач шасі прикріпили маленьке гумове колесо, а перемикач закрилків став схожим на закрилок. Переплутати їх стало неможливо, аварійні ситуації припинилися.

В охороні здоров’я ситуація є абсолютно протилежною. Через медичні помилки щороку в США за різними даними помирає від 44 до 120 тисяч людей. А сотні тисяч людей потерпають від наслідків медичних помилок.

У жодній галузі помилки не несуть стільки шкоди, як у медицині. Чому ж трапляється так багато помилок? Сама медицина дуже складна. Від постановки діагнозу до лікування медичний персонал має зробити безліч дій. І на кожному етапі можливі помилки, до того ж часто рішення необхідно приймати дуже швидко. Окрім цього лікарі часто переробляють, лікарні переповнені, фінансування не вистачає. Але найбільша проблема — медики не хочуть вчитися на своїх помилках. Вони не хочуть їх визнавати та знаходять безліч причин, через які невдача трапилася: складний випадок, індивідуальна непереносність, несправність приладів, брак матеріалів. Для лікаря визнати, що він припустився помилки, значить визнати, що він некваліфікований фахівець. Медики бояться, що постраждає їхня репутація, тому люто обороняються.

Люди звикли заплющувати очі на свої помилки, але інших людей звинувачують та осуджують. Ніхто не хоче бути винним.

У результаті, приховуючи помилки, медики не можуть їх виправити або запобігти їм у майбутньому. А тому знову і знову наражають на небезпеку пацієнтів.

І так у більшості сфер діяльності. Але прогрес неможливий без виявлення помилок та навчання на них.

2

Соціальна ієрархія пригнічує наполегливість

До помилок та невдач можуть призвести безліч причин. Й одна з них — соціальна ієрархія. Автор наводить 2 приклади — у сфері медицини та авіації та порівнює реакцію.

28 грудня 1978 сталася жахлива авіакатастрофа. Літак United Airlines розбився неподалік аеропорту Портленда, штат Орегон.

Підлітаючи до аеропорту, командир повітряного судна перевів важіль, щоби випустити шасі. Зазвичай вони м’яко виходять і фіксуються клацанням, після чого спалахує лампочка. Цього разу літак затремтів і пролунав гучний шум.

Лампочка не спалахнула. Командир не міг зрозуміти — випустилися чи ні шасі та попросив у диспетчерів додатковий час, щоби розібратися із ситуацією. Він кружляв і кружляв над Портлендом і шукав відповіді. А тим часом небезпека прийшла з іншого боку — закінчувалося паливо. Бортінженер кілька разів намагався сказати про це командиру, але боявся бути наполегливим, адже польотом керує командир і йому краще знати, що робити. У результаті, через те, що команда втратила в роздумах занадто багато часу, у літака закінчилося паливо, він не долетів до злітно-посадкової смуги й розбився. Шасі було випущено.

29 березня 2005 року мала пройти рутинна операція — Ілейн Бромлі мали прооперувати навколоносові пазухи. Операцію мав провести хірург із 30-річним досвідом та анестезіолог із 16-річним досвідом.